Tagfelvételi kérelem sm betegek részére
Egyben hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat az egyesület saját céljaira felhasználhassa. Név:………………………………………………………………………………………………………………………… Lánykori neve:……………………………………………………………………………………………………………. Lakcím:…………………………………………………………………………………………………………………….. Születési hely, idő:……………………………………………………………………………………………………….. Anyja neve:……………………………………………………………………………………………………………….. Telefonszám:……………………………………………………………………………………………………………… E-mail elérhetőség:………………………………………………………………………………………………………. TAJ-száma:………………………………………………………………………………………………………………… Nyugdíj ig. száma:………………………………………………………………………………………………………… Közgyógyig. Száma:……………………………………………………………………………………………………… Családi állapota:…………………………………………………………………………………………………………… Gyermekek száma, kora:………………………………………………………………………………………………… Munkahely:………………………………………………………………………………………………………………… Iskolai végzettség:……………………………………………………………………………………………………….. Betegségének megnevezése, kelte:………………………………………………………………………………….. Rokkantsági fok:………………………………………………………………………………………………………….. Kelt: ………………………………………. …………………………………………………… kérelmező aláírása A közgyűlés a nevezett tagfelvételi kérelmét ELFOGADTA NEM…