Egyben hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat az egyesület saját céljaira felhasználhassa.
Név:…………………………………………………………………………………………………………………………
Lánykori neve:…………………………………………………………………………………………………………….
Lakcím:……………………………………………………………………………………………………………………..
Születési hely, idő:………………………………………………………………………………………………………..
Anyja neve:………………………………………………………………………………………………………………..
Telefonszám:………………………………………………………………………………………………………………
E-mail elérhetőség:……………………………………………………………………………………………………….
TAJ-száma:…………………………………………………………………………………………………………………
Nyugdíj ig. száma:…………………………………………………………………………………………………………
Közgyógyig. Száma:………………………………………………………………………………………………………
Családi állapota:……………………………………………………………………………………………………………
Gyermekek száma, kora:…………………………………………………………………………………………………
Munkahely:…………………………………………………………………………………………………………………
Iskolai végzettség:………………………………………………………………………………………………………..
Betegségének megnevezése, kelte:…………………………………………………………………………………..
Rokkantsági fok:…………………………………………………………………………………………………………..
Kelt: ……………………………………….
……………………………………………………
kérelmező aláírása
A közgyűlés a nevezett tagfelvételi kérelmét ELFOGADTA NEM FOGADTA EL
Kelt:………………………………………………………………..
Aláírás a jelenléti ív szerint
* A kitöltött nyomtatvány egyesületünk címére (5600 Békéscsaba, Mednyánszky u. 17. II.e.5.) történő megküldésekor kérjük mellékelje azt a zárójelentését, amelyen fel van tüntetve az sm betegség ténye!